くりっこ病児保育室仮予約フォーム

【病児保育室仮予約】
くりっこ病児保育室をご希望の方は、ご利用希望日の前日10:00~当日朝8:00の間に必要事項をご記入の上送信してください。
(この時点では、仮予約キャンセル待ちとなります。確定ではございません)
※症状、年齢等内容を確認し、詳細を折り返しお電話にて連絡させていただく場合があります。
確定の連絡は、前日17:00までまたは、当日朝8:30~8:45ごろに確定予定の方のみ折り返しお電話にて連絡させて頂きます。
仮予約のキャンセルの場合は、お手数ですが電話(10:00~17:00)(留守電17:00~当日朝8:00まで)に登録番号、お名前、キャンセル理由をお伝えください。
【必須】は必須項目です。必須項目が未記入の場合は送信が出来なくなりますので、ご了承ください。
予約日必須  月   日
ご利用希望日必須  月   日
(※ご予約の前日または当日)
入れない場合のキャンセル待ちの希望:
 

連絡希望時間:
患者氏名必須
登録番号
年齢  歳   か月
性別  
保護者氏名必須
患者との関係
連絡先電話番号必須
メールアドレス必須
4号様式診断名必須
病院での実施検査  

検査名:

 

検査名:

 

検査名:

 

【主な症状】
1.伝染性疾患の疑い  


2.発疹の有無  

 
 
 
 
 
その他:
3.発熱の有無  

高熱: ℃   日間
その他:
4.痙攣の既往の有無  

最後回の年月日:
5.咳の有無  

気管支喘息の既往:
 

喘鳴:
 
6.便の性状 下痢:
 

 
 
いつから:

便秘:
 

いつから:

7.嘔吐の有無  

いつから:
/
水分摂取:
 
8.食事摂取の有無  

いつから:
/ どれくらい %
9.排尿排便回数 排尿:
/ 日
排便:
/ 日
10.アレルギー疾患・既往の有無  

既往:

現症状の有無:
 
11.その他

個人情報取り扱い(プライバシー・ポリシー)について

個人情報を取り扱う際の基本事項

当院は個人情報保護の重要性を認識し、個人情報保護の方針を定めるとともに、個人情報の適切な保護に努めます。

第1条(個人情報)

個人情報とは、個人情報の保護に関する法律に基づき、生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により、特定の個人を識別できるもの、又は、個人識別符号が含まれるものを指します。

第2条(個人情報の取得と利用)

利用者ご本人の意志による情報の提供を原則とします。本業務に係る取得した個人情報の漏洩、減失、破損、又、改竄の防止に基づいて、利用させていただきます。

第3条(個人情報の管理と保護)

個人情報の適正な管理の為に必要な措置、管理の為の保管場所を定め、入退室の決まり、防災、防犯対策、その他安全対策に努めます。

第4条(個人情報の第三者への提供)

法令に定めのある場合を除き、個人情報を事前に本人の同意を得ることなく、第三者に提供、委託することはありません。

第5条(個人情報の開示、訂正、削除について)

個人情報の内容に誤りがあり、ご本人から訂正、追加、削除の請求がある場合、調査の上、これらの請求に対応いたします。ただし、ご本人であることが確認できない場合には、これらの開示、請求には応じません。

第6条(法令及びその他の規範について)

当院は、個人情報の保護に関係する日本の法令及びその他の規範を遵守し、本方針の継続的改善に努めます。

pagetop