くりっこ病児保育室をご希望の方は、必要事項をご記入の上、送信してください。
病状、年齢等内容を確認し、折り返し電話にて連絡させていただきます。（※確定の連絡ではありませんのでご了承ください。）

ご利用希望日の前日10:00～17:00の間に送信してください。
上記以外の時間にお申し込みいただいた場合は、全てキャンセル待ちとなります。

＊印はご記入必須項目です。